FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSERTION — 
CLIENTÈLE NON FÉDÉRALE

Les renseignements des sections 1, 2 et 3 sont obligatoires. Un formulaire incomplet pourrait retarder la publication de votre avis.

Destinataire

Direction de la Gazette du Canada
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
350, rue Albert, 5^e étage
Ottawa (Ontario) K1A 0S5

Téléphone : 1-866-429-3885
Site Web : www.gazette.gc.ca

SECTION 1 — RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT

Nom de l’organisme demandeur _____________________________________________

Adresse ________________________________________________________________

Nom de la personne-ressource ______________________________________________

Numéro de téléphone _____________________________________________________

Courriel ________________________________________________________________

SECTION 2 — AVIS

Titre du document présenté ________________________________________________

Date de la demande ______________________________________________________

Publié sous le régime de (article de la Loi, du Règlement, etc.)

_______________________________________________________________________

Date de publication anticipée  _______________________________________________

Texte joint

Anglais            Original                   Copie

Français          Original                   Copie

Note

Veuillez communiquer avec nous si vous n’avez pas reçu d’appel de notre part pour confirmer la réception et la date de publication de votre avis au plus tard à midi [heure normale de l’Est], le lundi de la semaine de la publication anticipée de votre avis.

SECTION 3 — FACTURATION

La facture sera envoyée à la personne-ressource et à l’adresse courriel inscrites ci-dessous.

Nom de l’organisme ______________________________________________________

Adresse _______________________________________________________________

Nom de la personne-ressource _____________________________________________

Numéro de téléphone ___________________      Courriel _______________________

Avez-vous besoin?

Déclaration sous serment (22 $)                         Traduction *

* Avis publiés en vertu de la Loi sur la protection des eaux navigables seulement

Combien de fois votre avis doit-il être publié?

Une fois                                                         Quatre fois

Soumettez-vous un cédérom ou une disquette avec votre texte?

Oui                                                                Non

Note

Si vous publiez un avis dans la Gazette du Canada, un exemplaire gratuit sera envoyé à l’adresse inscrite à la section 3.

Signature ______________________                 Date __________________________

SECTION 4 — À L’USAGE DE LA DIRECTION DE LA GAZETTE DU CANADA

Date de publication ______________          Numéro de fascicule __________________

Nombre de pages _______________           Numéro de client ____________________

Numéro de facture SIGMA _________           Coût ______________________________