ARCHIVÉE — Vol. 146, no 15 — Le 14 avril 2012

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MINISTÈRE DE L’ENVIRONNEMENT

LOI CANADIENNE SUR LA PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT (1999)

Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels

En application de l’article 91 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) [ci-après appelée la « Loi »], le ministre de l’Environnement a publié, le 16 octobre 2010, dans la Partie Ⅰ de la Gazette du Canada, une Proposition d’avis exigeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels.

Attendu que toute personne a eu la possibilité d’envoyer des commentaires sur la proposition d’avis pendant une période de commentaires de 60 jours;

Attendu que le ministre de l’Environnement a pris en considération tous les commentaires reçus.

Avis est par les présentes donné que, conformément au paragraphe 56(1) de la Loi, le ministre de l’Environnement oblige toute personne ou catégorie de personnes visée à l’article 2 du présent avis à élaborer et à exécuter un plan de prévention de la pollution à l’égard des substances mentionnées dans le présent avis et figurant à l’annexe 1 de la Loi.

De plus amples renseignements sur la planification de la prévention de la pollution sont présentés dans le document intitulé Dispositions relatives à la planification de la prévention de la pollution de lapartie 4 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) : Directives visant la mise en œuvre. Ces directives ainsi que d’autres renseignements au sujet de la prévention de la pollution et de la planification de la prévention de la pollution sont disponibles dans la section « Planification de la prévention de la pollution » du site Web d’Environnement Canada à l’adresse www.ec.gc.ca/planp2-p2plan.

Le ministre de l’Environnement
PETER KENT

AVIS OBLIGEANT L’ÉLABORATION ET L’EXÉCUTION DE PLANS DE PRÉVENTION DE LA POLLUTION À L’ÉGARD DU BISPHÉNOL A DANS LES EFFLUENTS INDUSTRIELS

Avis est par les présentes donné que, conformément aux dispositions de la partie 4 de la Loi, le ministre de l’Environnement oblige toute personne ou catégorie de personnes visée à l’article 2 de l’avis à élaborer et à exécuter un plan de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels.

 1. Définitions

Les définitions qui suivent s’appliquent à l’avis.

« Année civile » se rapporte à une année complète commençant le 1er janvier et se terminant le 31 décembre.

« Avis » signifie l’avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels.

« Bisphénol A ou BPA » signifie le phénol, 4,4′ -(1-méthyléthylidène)bis-, numéro de registre du Chemical Abstracts Service (CAS) (voir référence 1) 80-05-7.

« Conditions normales d’exploitation » signifient les conditions représentatives des conditions d’exploitation normales ou typiques liées à la fabrication ou à l’utilisation du bisphénol A ou d’un mélange contenant du bisphénol A, desquelles résultent un rejet d’un effluent contenant du bisphénol A au point de rejet final.

« Effluent » signifie les eaux usées d’une installation industrielle qui sont rejetées dans un système d’assainissement hors site ou dans des eaux de surface.

« Loi » signifie Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) [LCPE (1999)].

« Ministre » signifie le ministre de l’Environnement.

« Plan » signifie un plan de prévention de la pollution.

« Point de rejet final » correspond à un point de rejet déterminé au-delà duquel le propriétaire ou l’exploitant de l’installation industrielle n’exerce plus aucun contrôle sur la qualité de l’effluent.

 2. Personne ou catégorie de personnes devant élaborer et exécuter un plan

(1) L’avis s’applique à toute personne ou catégorie de personnes possédant ou exploitant une installation industrielle qui, pendant l’année civile précédant la date de publication de l’avis ou pendant toute année civile subséquente, rencontre l’un des critères suivants :

  1. a) fabrique du bisphénol A en quantité supérieure à 100 kg et, en raison de la fabrication, l’effluent au point de rejet final de l’installation contient du bisphénol A;

  2. b) utilise du bisphénol en quantité supérieure à 100 kg et, en raison de l’utilisation, l’effluent au point de rejet final de l’installation contient du bisphénol A;

  3. c) utilise un mélange contenant du bisphénol A en quantité supérieure à 100 kg et, en raison de l’utilisation, l’effluent au point de rejet final de l’installation contient du bisphénol A.

(2) L’avis s’applique à toute personne ou catégorie de personnes qui est le successeur ou l’ayant droit des personnes visées au paragraphe 2(1).

(3) Nonobstant le paragraphe 2(1), l’avis ne s’applique pas à toute personne ou catégorie de personnes qui rejette un effluent contenant du bisphénol A provenant uniquement des activités de recyclage de pâtes et papiers, de recherche scientifique ou d’essais en laboratoire.

3. Activités pour lesquelles le plan doit être élaboré

(1) Le ministre exige que toute personne ou catégorie de personnes visée à l’article 2 de l’avis élabore et exécute un plan relatif au rejet de bisphénol A dans les effluents résultant de :

  1. a) la fabrication de bisphénol A;

  2. b) l’utilisation de bisphénol A ou d’un mélange contenant du bisphénol A dans le cadre d’activités de transformation ou de fabrication.

(2) Nonobstant le paragraphe 3(1), un plan ne doit pas être élaboré ou exécuté pour les rejets contenant du bisphénol A provenant uniquement des activités de recyclage de pâtes et papiers, de recherche scientifique ou d’essais de laboratoire.

4. Facteurs à prendre en considération au moment de l’élaboration du plan

Le ministre exige qu’au moment d’élaborer son plan, la personne ou catégorie de personnes désignée à l’article 2 de l’avis prenne en considération les facteurs suivants :

(1) Le bisphénol A a été déclaré toxique en vertu de l’article 64 de la Loi et il a été inscrit à la Liste des substances toxiques de l’annexe 1 de la Loi. Le rapport d’évaluation préalable finale a permis de conclure que le bisphénol A pénètre ou peut pénétrer dans l’environnement en une quantité ou une concentration ou dans des conditions de nature à avoir, immédiatement ou à long terme, un effet nocif sur l’environnement ou sur la diversité biologique ou qu’il constitue ou peut constituer un danger au Canada pour la vie ou la santé humaine. Le bisphénol A cause une toxicité aiguë chez les organismes aquatiques et un effet perturbateur endocrinien a été démontré.

(2) L’objectif de gestion du risque du présent avis est l’amélioration continue dans le but d’arriver au niveau minimal de bisphénol A dans l’environnement. Cela doit être accompli en atteignant et en maintenant la concentration totale de bisphénol A la plus faible qui est techniquement et économiquement possible et qui est inférieure à 1,75 µg/L dans les effluents au point de rejet final de l’installation en utilisant des méthodes autres que la dilution.

(3) Lors de l’élaboration d’un plan, toute personne ou catégorie de personnes assujettie à l’avis doit, avant d’envisager des activités de contrôle de la pollution, accorder la priorité aux activités de prévention de la pollution. La « prévention de la pollution », telle qu’elle est définie à l’article 3 de la Loi, signifie « l’utilisation de procédés, pratiques, matériaux, produits, substances ou formes d’énergie qui, d’une part, empêchent ou réduisent au minimum la production de polluants ou de déchets, et, d’autre part, réduisent les risques d’atteinte à l’environnement ou à la santé humaine ».

(4) L’utilisation de produits de remplacement du bisphénol A devrait être prise en considération pour prévenir ou réduire au minimum les risques pour l’environnement et la santé humaine. Les produits de remplacement choisis ne doivent pas, par dégradation, mener à la formation de bisphénol A.

(5) L’échantillonnage et les analyses devraient être faits tel qu’il est décrit ci-dessous :

  1. a) Les échantillons sont prélevés de manière à assurer la représentativité des effluents de l’installation qui contiennent le bisphénol A et qui sont rejetés à un point de rejet final dans les conditions normales d’exploitation;

  2. b) Les échantillons sont prélevés et analysés au minimum quatre fois par année;

  3. c) Les analyses et les échantillonnages sont effectués conformément aux normes généralement reconnues régissant les bonnes pratiques scientifiques en vigueur au moment de l’analyse;

  4. d) Les analyses sont effectuées par un laboratoire agréé par un organisme d’accréditation canadien en vertu de la norme ISO/IEC 17025 de l’Organisation internationale de normalisation, intitulée Exigences générales concernant la compétence des laboratoires d’étalonnages et d’essais, y compris toutes ses révisions.

(6) Les documents suivants devraient être conservés avec le plan :

  1. a) une description et une désignation de l’emplacement de tous les points de rejet final;

  2. b) une description des facteurs (par exemple le type de technologie, le facteur humain, le rejet accidentel, le type de fabrication, l’utilisation quotidienne) qui pourraient faire augmenter la quantité ou la concentration de bisphénol A dans les effluents de l’installation.

(7) Les mesures de surveillance du plan devraient inclure une année d’échantillonnage et d’analyse au(x) point(s) de rejet final après l’atteinte de l’objectif de gestion du risque énoncé au paragraphe 4(2) de l’avis. L’échantillonnage et l’analyse doivent être menés conformément au paragraphe 4(5) de l’avis.

(8) Le ministre évaluera l’efficacité de l’avis par rapport à l’objectif de gestion du risque précisé dans le paragraphe 4(2) de l’avis afin de déterminer si d’autres mesures, y compris un règlement, sont requises pour prévenir ou réduire davantage les impacts négatifs du bisphénol A sur l’environnement ou la santé humaine.

5. Délai imparti pour l’élaboration du plan

(1) Pour toute personne ou catégorie de personnes assujettie à l’avis à sa date de publication dans la Partie Ⅰ de la Gazette du Canada, le ministre exige que le plan soit élaboré et que son exécution soit commencée au plus tard le 31 décembre 2012.

(2) Pour toute personne ou catégorie de personnes devenant assujettie à l’avis après sa date de publication dans la Partie Ⅰ de la Gazette du Canada, le ministre exige que le plan soit élaboré et que son exécution soit commencée au plus tard six mois après la date à laquelle la personne ou la catégorie de personnes est devenue assujettie à l’avis.

6. Délai imparti pour l’exécution du plan

(1) Pour toute personne ou catégorie de personnes assujettie à l’avis à sa date de publication dans la Partie Ⅰ de la Gazette du Canada, le ministre exige que le plan soit exécuté au plus tard le 31 décembre 2016.

(2) Pour toute personne ou catégorie de personnes devenant assujettie à l’avis après sa date de publication dans la Partie Ⅰ de la Gazette du Canada, le ministre exige que le plan soit exécuté au plus tard 24 mois après la date à laquelle la personne ou la catégorie de personnes est devenue assujettie à l’avis.

7. Contenu du plan

La personne ou catégorie de personnes désignée à l’article 2 de l’avis doit déterminer le contenu qui est approprié pour son plan. Toutefois, le plan doit satisfaire à toutes les exigences de l’avis. Le plan doit également inclure tous les renseignements nécessaires pour soumettre la déclaration confirmant l’élaboration mentionnée à l’article 9 de l’avis, la déclaration confirmant l’exécution mentionnée à l’article 10 de l’avis ainsi que les rapports provisoires mentionnés à l’article 12 de l’avis.

8. Obligation de conserver le plan et dossiers connexes

(1) En vertu de l’article 59 de la Loi, toute personne ou catégorie de personnes désignée à l’article 2 de l’avis doit conserver, au Canada, une copie du plan au lieu pour lequel le plan a été élaboré. Lorsqu’un seul plan est élaboré pour plus d’une installation, une copie de ce plan doit être conservée à chacun de ces emplacements.

(2) Toute personne ou catégorie de personnes désignée à l’article 2 de l’avis doit conserver le plan et tous les dossiers relatifs au plan pendant un minimum de cinq ans après la date mentionnée à l’article 6 de l’avis.

9. Déclaration confirmant l’élaboration

En vertu du paragraphe 58(1) de la Loi, la personne ou catégorie de personnes désignée à l’article 2 doit déposer par écrit auprès du ministre, dans les 30 jours suivant la fin du délai fixé à l’article 5 ou la fin du délai prorogé conformément à l’article 14 de l’avis, une « Déclaration confirmant qu’un plan de prévention de la pollution a été élaboré et qu’il est en cours d’exécution — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 58(1) de la LCPE (1999)] ». Cette déclaration doit être déposée auprès du ministre en utilisant le formulaire fourni par le ministre et contenir tous les renseignements prévus à l’annexe 1 de l’avis. Dans le cas où une personne ou catégorie de personnes élabore un seul plan pour plusieurs installations, une déclaration distincte confirmant l’élaboration doit être déposée pour chacune de ces installations.

10. Déclaration confirmant l’exécution

En vertu du paragraphe 58(2) de la Loi, toute personne ou catégorie de personnes désignée à l’article 2 de l’avis doit déposer dans les 30 jours suivant la fin de la période d’exécution du plan fixée à l’article 6 ou du délai prorogé en vertu de l’article 14 de l’avis, une « Déclaration confirmant l’exécution d’un plan de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 58(2) de la LCPE (1999)] ». Cette déclaration doit être déposée auprès du ministre en utilisant le formulaire fourni par le ministre et contenir tous les renseignements prévus à l’annexe 5 de l’avis. Dans le cas où une personne ou catégorie de personnes élabore un seul plan pour plusieurs installations, une déclaration distincte confirmant l’exécution doit être déposée pour chacune de ces installations.

11. Dépôt d’une déclaration corrective

En vertu du paragraphe 58(3) de la Loi, lorsqu’une personne ou une catégorie de personnes a déposé par écrit une déclaration confirmant l’élaboration ou une déclaration confirmant l’exécution, tel qu’il est mentionné à l’article 9 ou 10 de l’avis, et que la déclaration contient des renseignements qui deviennent faux ou trompeurs à une date ultérieure, la personne ou catégorie de personnes doit déposer auprès du ministre une déclaration corrective dans les 30 jours suivant la date à laquelle les renseignements déposés sont devenus faux ou trompeurs, en utilisant selon le cas, le formulaire mentionné à l’article 9 ou 10 de l’avis.

12. Rapports provisoires

Une personne ou catégorie de personnes désignée à l’article 2 de l’avis doit déposer par écrit auprès du ministre, avant les dates mentionnées ci-dessous ou à ces dates, en utilisant le formulaire fourni par le ministre, un « Rapport provisoire — Avis de planification de la prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels ». Le rapport doit contenir les renseignements prévus à l’annexe 4 de l’avis. Si une déclaration confirmant l’exécution du plan est déposée avant la date limite de présentation d’un rapport provisoire, l’obligation de présenter un tel rapport provisoire est alors annulée.

(1) Pour une personne ou catégorie de personnes assujettie à l’avis à sa date de publication dans la Partie Ⅰ de la Gazette du Canada,

  1. — Premier rapport provisoire — Échéance : le 31 janvier 2014;
  2. — Deuxième rapport provisoire — Échéance : le 31 janvier 2015;
  3. — Troisième rapport provisoire — Échéance : le 31 janvier 2016.

(2) Pour une personne ou catégorie de personnes devenant assujettie à l’avis après la date de sa publication dans la Partie Ⅰ de la Gazette du Canada,

  1. — Aucun rapport provisoire n’est requis.

(3) Pour une personne ou catégorie de personnes qui a obtenu une prorogation de délai en vertu de l’article 14 de l’avis pour plus d’un an, un rapport provisoire est requis sur une base annuelle au plus tard le 31 janvier de chaque année pendant toute la durée de la prorogation.

13. Utilisation d’un plan élaboré ou exécuté à une autre fin

En vertu du paragraphe 57(1) de la Loi, une personne ou une catégorie de personnes peut utiliser un plan de prévention de la pollution élaboré ou exécuté à une autre fin pour satisfaire aux exigences des articles 2 à 8 de l’avis. En vertu du paragraphe 57(2) de la Loi, lorsqu’une personne ou catégorie de personnes utilise un plan qui ne répond pas à toutes les exigences de l’avis, cette personne ou catégorie de personnes doit modifier le plan afin qu’il réponde à toutes les exigences de l’avis ou élaborer un plan complémentaire qui satisfait aux exigences non remplies. La personne ou catégorie de personnes qui utilise un plan existant doit néanmoins déposer une déclaration confirmant l’élaboration conformément à l’article 9 de l’avis, une déclaration confirmant l’exécution conformément à l’article 10 de l’avis, toute déclaration corrective conformément à l’article 11 de l’avis et, lorsque requis, tous les rapports provisoires conformément à l’article 12 de l’avis.

14. Prorogation du délai

En vertu du paragraphe 56(3) de la Loi, lorsque le ministre estime qu’un délai plus long que celui fixé à l’article 5 de l’avis est nécessaire pour l’élaboration du plan, ou qu’un délai plus long que celui fixé à l’article 6 de l’avis est requis pour l’exécution du plan, le ministre peut proroger le délai pour une personne ou catégorie de personnes qui présente par écrit une « Demande de prorogation du délai — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution d’un plan de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 56(3) de la Loi] ». La demande écrite doit être faite à l’aide du formulaire fourni par le ministre, comporter les renseignements prévus à l’annexe 3 de l’avis et être présentée avant la fin du délai imparti précisé aux articles 5 ou 6 de l’avis ou avant l’expiration de toute autre prorogation du délai.

15. Demande de dérogation à l’obligation de prendre en considération certains facteurs

En vertu du paragraphe 56(5) de la Loi, le ministre peut exempter une personne ou une catégorie de personnes de l’obligation de prendre en considération, au moment de l’élaboration du plan, un facteur énuméré à l’article 4 de l’avis s’il estime que cela est déraisonnable ou impossible à la lumière des motifs présentés par écrit par la personne ou la catégorie de personnes dans la « Demande de dérogation à l’obligation de prendre en considération certains facteurs — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 56(5) de la Loi] ». La demande écrite doit être faite à l’aide du formulaire fourni par le ministre, comporter les renseignements prévus à l’annexe 2 de l’avis et être présentée avant la fin du délai d’élaboration du plan fixé à l’article 5 de l’avis ou avant l’expiration de tout autre prorogation du délai.

16. Renseignements supplémentaires relatifs à la planification de la prévention de la pollution

Des renseignements supplémentaires et des directives pour la préparation de plans de prévention de la pollution peuvent être obtenus en consultant :

  • le site Web de la Prévention de la pollution d’Environnement Canada (www.ec.gc.ca/p2);
  • le site Web de la Planification de la prévention de la pollution d’Environnement Canada (www.ec.gc.ca/planp2-p2plan);
  • le registre environnemental de la LCPE (www.ec.gc.ca/registrelcpe/plans/P2/default/cfm);
  • Le Centre canadien d’information sur la prévention de la pollution (www.ec.gc.ca/ccipp-cppic/).

17. Code de référence de l’avis : P2BPA

À des fins administratives, toutes les communications avec Environnement Canada concernant l’avis doivent mentionner le code de référence de l’avis suivant : P2BPA.

18. Divulgation publique de renseignements et formulaires

Le ministre de l’Environnement a l’intention de publier les renseignements soumis en réponse aux annexes 1, 4 et 5 de l’avis dans la section Planification de la prévention de la pollution du site Web d’Environnement Canada.

Toute personne qui a soumis des renseignements au ministre est autorisée à demander par écrit, en vertu de l’article 313 de la Loi, que certains renseignements soient considérés comme confidentiels. Les personnes soumettant une telle demande devraient indiquer les raisons de cette demande.

L’avis comprend les documents suivants :

Annexe 1 : Déclaration confirmant qu’un plan de prévention de la pollution a été élaboré et qu’il est en cours d’exécution — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 58(1) de la LCPE (1999)];

Annexe 2 : Demande de dérogation à l’obligation de prendre en considération certains facteurs — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 56(5) de la LCPE (1999)];

Annexe 3 : Demande de prorogation du délai — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution d’un plan de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 56(3) de la LCPE (1999)];

Annexe 4 : Rapport provisoire — Avis de planification de la prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels;

Annexe 5 : Déclaration confirmant l’exécution d’un plan de prévention de la pollution — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 58(2) de la LCPE (1999)].

Les formulaires (annexes 1 à 5) mentionnés dans l’avis sont publiés conjointement avec celui-ci et ils peuvent être remplis électroniquement à l’aide de l’outil de déclaration en ligne de la planification de la prévention de la pollution sur le site Web d’Environnement Canada à l’adresse www.ec.gc.ca/planp2-p2plan.

Pour obtenir des instructions sur la façon de remplir les annexes (1 à 5), veuillez vous référer au Feuillet d’information : Marche à suivre pour faire une déclaration au moyen de l’outil de déclaration en ligne de la planification de la prévention de la pollution à l’adresse www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=78FC5C6D-1.

19. Personnes-ressources à Environnement Canada

Pour toute question ou tout commentaire au sujet de l’avis, veuillez communiquer avec :

Directeur
Division des produits
Environnement Canada
200, boulevard Sacré-Cœur, 3e étage
Gatineau (Québec)
K1A 0H3
Téléphone : 1-888-391-3426 ou 819-953-9322 (appel local)
Télécopieur : 1-888-391-3695 ou 819-953-3132 (appel local)
Courriel : Products.Produits@ec.gc.ca

Pour obtenir plus de renseignements sur la planification de la prévention de la pollution, veuillez communiquer avec :

Innovation réglementaire et systèmes de gestion
Environnement Canada
351, boulevard Saint-Joseph, 20e étage
Gatineau (Québec)
K1A 0H3
Téléphone : 819-994-0186
Télécopieur : 819-953-7970
Courriel : LCPEplansP2-CEPAP2plans@ec.gc.ca

NOTE EXPLICATIVE

(Cette note ne fait pas partie du présent avis.)

En vertu du paragraphe 272(1) de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) [ci-après appelée la « Loi »], la conformité à la Loi est obligatoire. Le paragraphe 272(2) de la Loi détermine les peines applicables aux contrevenants. De plus, les paragraphes 273(1) et 273(2) déterminent les conditions d’infraction et les peines applicables à quiconque communique des renseignements faux ou trompeurs. Les paragraphes 272(2) et 273(2) édictent une amende maximale d’un million de dollars et un emprisonnement maximal de trois ans, ou l’une de ces peines.

Pour obtenir des renseignements additionnels sur la Loi, la Politique d’observation et d’application de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) et les peines applicables, veuillez communiquer avec la Direction de l’application de la loi par courriel (environmental.enforcement@ec.gc.ca). La politique est disponible sur le site Internet à l’adresse suivante : www.ec.gc.ca/lcpe-cepa/default.asp?lang=Fr&n=954B7684-1.

REMARQUE : Ne pas remplir le présent formulaire tel qu’il figure dans la Gazette du Canada. Veuillez communiquer avec Environnement Canada pour obtenir de plus amples renseignements sur la déclaration en ligne, comme il est précisé aux articles 18 et 19 de l’avis.

Annexe 1 : Déclaration confirmant qu’un plan de prévention de la pollution a été élaboré et qu’il est en cours d’exécution — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 58(1) de la LCPE (1999)]

Code de référence de l’avis : P2BPA

Pour obtenir des conseils sur la marche à suivre afin de remplir la présente déclaration, veuillez consulter les directives pour remplir les annexes de l’avis de planification de la prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels. Ces directives se trouvent dans la section sur la planification de la prévention de la pollution (P2) du site Web d’Environnement Canada à l’adresse suivante : www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=6A389B0B-1.

La présente déclaration apporte-t-elle une modification à une déclaration déjà déposée? 
check box Oui check box Non

Si vous avez coché « oui », précisez les parties à modifier et les motifs des modifications ci-dessous. De plus, remplissez les parties 1.0 et 9.0, ainsi que toute autre partie de cette déclaration pour laquelle des renseignements déjà déclarés sont maintenant faux ou trompeurs. Il n’est pas nécessaire de répéter les informations inchangées.

Si vous avez coché « non », passez à la partie 1.0 de la présente déclaration.

Parties à modifier

Veuillez préciser la ou les parties de la déclaration que vous souhaitez modifier.

 

Motifs des modifications

Veuillez préciser le ou les motifs de chacune des modifications que vous souhaitez apporter.

 

1.0 Renseignements sur la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis

Nom de la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis : _______________

Nom de l’installation : __________________________________________________

Adresse municipale de l’installation : ______________________________________

Ville : ______________________________________________________________ 

Province/territoire : ___________________________________________________

Code postal : ________________________________________________________

Téléphone : ________________________________________________________ 
(et indicatif régional)

Courriel : __________________________________________________________

Adresse postale de l’installation
(si elle diffère de l’adresse municipale) : __________________________________

Ville : ______________________________________________________________ 

Province/territoire : ___________________________________________________

Code postal : ________________________________________________________

Numéro d’identification de l’Inventaire national des rejets de polluants (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : ________________________

Code à six chiffres du Système de classification des industries de l’Amérique
du Nord (SCIAN) (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : _______________

Veuillez fournir le nom d’une personne-ressource pour l’installation. Environnement Canada pourrait communiquer avec cette personne pour discuter de renseignements généraux relatifs à votre déclaration, notamment l’inscription de votre installation et le mot de passe nécessaire pour remplir votre déclaration en ligne.

Personne-ressource 

Prénom : __________________________________________________________

Nom de famille : ____________________________________________________

Courriel : __________________________________________________________

Titre du poste : ______________________________________________________

Numéro de téléphone : _______________________________________________
(et indicatif régional)

Numéro de télécopieur (si disponible) : __________________________________
(et indicatif régional)

Si le responsable des renseignements techniques diffère de la personne-ressource, veuillez fournir les renseignements ci-dessous concernant le responsable des renseignements techniques.

Responsable des renseignements techniques de l’installation

Prénom : __________________________________________________

Nom de famille : ____________________________________________

Courriel : __________________________________________________

Téléphone : ________________________________________________
(et indicatif régional)

Télécopieur (si disponible) : ___________________________________
(et indicatif régional)

2.0 Utilisation de plans déjà élaborés ou exécutés à d’autres fins

Le plan de prévention de la pollution utilisé pour satisfaire aux exigences de cet avis a-t-il :

  • été élaboré préalablement à titre volontaire? check box Oui check box Non
  • été élaboré préalablement pour un autre gouvernement ou en vertu d’une autre loi fédérale?  check box Oui check box Non

Si vous avez coché « oui », indiquez les exigences de cet autre gouvernement ou cette autre loi fédérale.

 

Les parties 3.0 à 7.0 doivent être remplies séparément pour chaque activité sélectionnée dans la partie 3.0 ci-dessous.

3.0 Substance et activité

Substance et activité pour lesquelles des renseignements sont requis (cochez toutes les cases qui s’appliquent) :

check box Fabrication de BPA (si sélectionné, s’il vous plaît remplir la partie 4.1.1)

check box Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication (si sélectionné, s’il vous plaît remplir la partie 4.1.2)

4.0 Renseignements de base avant l’exécution du plan de prévention de la pollution

Remarques :

  1. a) Dans la mesure du possible, les données recueillies dans les parties 4.1, 4.2, 4.3 et 4.4 de la présente déclaration correspondent aux exigences de déclaration de l’Inventaire national des rejets de polluants (INRP).
  2. b) Dans la partie 4, lorsque cela est précisé, utilisez les codes de méthodes d’estimation énumérés ci-dessous pour décrire le mode de détermination de chacune des quantités déclarées dans cette partie de la déclaration :
  3. M1 Surveillance en continu des émissions
  4. M2 Contrôle prédictif des émissions
  5. M3 Analyse à la source
  6. Bilan massique
  7. E1 Facteurs d’émission propres à l’installation
  8. E2 Facteurs d’émission publiés
  9. O Estimations techniques
  10. X Autre (veuillez préciser)
  11. c) Fournissez, aux fins de la présente déclaration, des données pour l’année de préparation 2012 (du 1er janvier au 31 décembre).

Si vous fournissez des données pour une année autre que l’année mentionnée ci-dessus, veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent.

check box Personne ou catégorie de personnes visée par l’avis ayant obtenu une prorogation du délai pour élaborer un plan, ce qui résulte en une année de préparation autre que 2012

OU

check box Personne ou catégorie de personnes devenant assujettie à l’avis après la date de sa publication, ce qui résulte en une année de préparation autre que 2012

Si l’une ou l’autre des réponses ci-dessus s’applique, indiquez la nouvelle année de préparation pour laquelle vous déclarez des données : ___________. Toutes les références à l’année de préparation 2012 dans la présente déclaration seront ainsi remplacées par cette nouvelle année de préparation.

4.1   Nature de l’activité

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, indiquez la nature de cette activité menée à l’installation au cours de l’année de préparation. Vous pouvez sélectionner plus d’une nature de l’activité dans chaque partie. Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent.

S’il vous plaît, complétez le tableau 4.1.1 si l’activité choisie à la partie 3 est « Fabrication de BPA ».

S’il vous plaît, complétez le tableau 4.1.2 si l’activité choisie à la partie 3 est « Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication ». Il est à noter que plus d’une nature d’activité peut être choisie. Veuillez en sélectionner au moins une qui soit applicable.

De plus, pour les activités inscrites, indiquez en kilogrammes (kg) la quantité totale de BPA fabriquée ou utilisée au cours de l’année de préparation et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b), dans le champ approprié ci-dessous.

4.1.1 Fabrication de BPA

Nature de l’activité

Quantité totale
fabriquée
(kg)

Code de la méthode
d’estimation

check box Pour utilisation sur place

check box Pour vente ou distribution

check box Comme sous-produit

check box Comme impureté

check box Autre

Total

Si vous avez choisi « Autre », s’il vous plaît inclure une description : ______________

4.1.2 Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA pour transformer ou fabriquer

Nature de l’activité

Quantité totale utilisée
(kg)

Code de la méthode d’estimation

check box Adhésifs ou scellants

check box Peintures ou revêtements

check box Polychlorure de vinyle

check box Liquide pour freins

check box Revêtements de fils ou de câbles électriques

check box Papier thermosensible

check box Pneus

check box Résine époxyde ou résine alkyde

check box Cires de fonderies de précision

check box Revêtements intérieurs des boîtes de conserve

check box Réactif ou intermédiaire

   

check box Autre

Total

Si vous avez choisi « Réactif ou intermédiaire », s’il vous plaît inclure la fonction ou la raison d’être de la substance : ______________

Si vous avez choisi « Autre », s’il vous plaît inclure une description : ______________

4.2 Quantité totale de BPA fabriquée ou utilisée au cours de l’année de préparation

Type d’activité

Quantité totale au cours de l’année de préparation (kg)

check box Fabrication de BPA

 

check box Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication

 

Total

 

4.3 Rejets sur place — Rejets d’effluents à partir des points de rejet finals

4.3.1 Rejets dans l’atmosphère — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.3.1 de la déclaration

4.3.2 Injections souterraines — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.3.2 de la déclaration

4.3.3 Rejets dans l’eau

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, l’installation a-t-elle rejeté des effluents contenant la substance à partir d’un des points de rejet finals pendant l’année de préparation? check box Oui check box Non

Si vous avez coché « non », passez à la partie 4.4 de la présente déclaration.

Si vous avez coché « oui », inscrivez la quantité totale de tous les rejets de la substance dans l’eau en kg, pour l’année en question, et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b) dans le champ approprié ci-dessous.

Type de rejets

Quantité totale rejetée pendant l’année de préparation
(kg)

Code de la méthode d’estimation

Eaux de surface

Système d’assainissement

Total

4.3.4 Rejets dans le sol — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.3.4 de la déclaration

4.4 Transferts hors site

4.4.1 Transferts hors site pour distribution — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.4.1 de cette déclaration

4.4.2 Transferts hors site pour élimination

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, l’installation a-t-elle transféré la substance hors site pour élimination au cours de l’année de préparation?
check box Oui check box Non

Si vous avez coché « non », passez à la partie 4.5 de la présente déclaration.

Si vous avez coché « oui », inscrivez la quantité totale des transferts de la substance hors site pour élimination en kg, au cours de l’année en question, et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b) dans le champ approprié ci-dessous. N’inscrivez que la masse nette de la substance transférée hors site et non la masse totale du mélange contenant la substance. N’inscrivez que les transferts au premier emplacement hors site et non les transferts subséquents effectués par l’entreprise d’élimination des déchets.

Type de transferts pour élimination

Quantité totale transférée au cours de l’année de préparation (kg)

Code de la méthode d’estimation

Nom et adresse de l’installation

Site d’enfouissement

Installation pour déchets dangereux

Retour au distributeur

Total

4.4.3 Transferts hors site pour recyclage — Aucune donnée requise pour la partie 4.4.3 de cette déclaration

4.5 Renseignements de base supplémentaires

4.5.1 Échantillonnage et analyse

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, indiquez la température et le pH de l’effluent au moment de l’échantillonnage; la concentration de BPA en µg/L dans l’effluent à la suite des résultats d’analyse; la date de l’échantillonnage et de l’analyse; ainsi que le nom, l’adresse et le numéro d’accréditation du laboratoire pour l’analyse de BPA à tous les points de rejet finals, tels qu’ils sont décrits au paragraphe 4(5) de l’avis pour l’année de préparation. De plus, veuillez indiquer la température, la concentration et le pH moyen dans les champs appropriés. Pour déterminer la moyenne, faites la somme des colonnes puis divisez le résultat par le nombre d’échantillons effectués.

Dans le cas où il y a plus d’un point de rejet final, au moins quatre échantillons devraient être prélevés à chaque emplacement.

Point de rejet final — A

Échantillon

Tempéra-
ture
(°C)

pH

Concentra-
tion de BPA au point de rejet final (µg/L)

Date de l’échantil-
lonnage

Date de l’analyse en labora-
toire

Nom, ville et numéro de télé-
phone du labora-
toire

Numéro d’accrédi-
tation du labora-
toire

No 1

             

No 2

             

No 3

             

No 4

             

Moyenne

             

Point de rejet final — B

Échantillon

Tempéra-
ture
(°C)

pH

Concentra-
tion de BPA au point de rejet final (µg/L)

Date de l’échantil-
lonnage

Date de l’analyse en labora-
toire

Nom, ville et numéro de télé-
phone du labora-
toire

Numéro d’accrédi-
tation du labora-
toire

No 1

             

No 2

             

No 3

             

No 4

             

Moyenne

             

4.5.2  Nom et emplacement du système d’assainissement

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, indiquez le nom, l’emplacement et, s’il est connu, le niveau de traitement (par exemple primaire, secondaire, tertiaire) du système d’assainissement où les d’effluents ont été rejetés, tels qu’ils sont déclarés à la partie 4.3.3 de cette déclaration.

Nom du système d’assainissement

Emplacement

Niveau de traitement

   

5.0 Mesures et résultats prévus

5.1  Mesure prévue

Les parties 5.1.1 à 5.1.6 doivent être remplies séparément pour chaque mesure prévue indiquée dans le plan de prévention de la pollution, c’est-à-dire qu’il faut remplir la partie 5.1 autant de fois qu’il y a de mesures prévues à déclarer.

Décrivez, pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, l’état de la mesure prévue visant l’exécution du plan de prévention de la pollution.

Quel est l’état actuel de cette mesure?

check box Planifiée/à mettre en œuvre

check box En cours

check box Terminée

Dans la partie 5.1.1, décrivez pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, la mesure prévue visant l’exécution du plan de prévention de la pollution. Si la mesure prévue comprend l’utilisation de substances de remplacement, veuillez indiquer leur nom chimique, leur nom commun ou leur numéro d’enregistrement CAS.

5.1.1 Mesure prévue : ___________________________________________________

Fournissez une description détaillée de l’action dans la boîte ci-dessous :

 

Dans les parties 5.1.2 et 5.1.3, indiquez si la mesure prévue mentionnée ci-dessus correspond à une méthode de prévention de la pollution OU à une méthode de protection de l’environnement, en choisissant au moins l’une des méthodes fournies ci-dessous.

5.1.2 Types de méthodes de prévention de pollution :

Pour obtenir une description détaillée des méthodes de prévention de la pollution, veuillez vous référer au Guide de planification de la prévention de la pollution (www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=56875F44-1).

check box Substitution de matériaux ou de matières premières (si vous cochez cette case, indiquez le nom du produit de remplacement dans la partie 5.1.1)

check box Conception ou reformulation du produit (si vous cochez cette case, indiquez le nom du produit de remplacement dans la partie 5.1.1)

check box Modifications de l’équipement ou du procédé

check box Prévention des fuites et des déversements

check box Récupération, réutilisation ou recyclage sur place

check box Techniques de gestion des stocks ou d’achat

check box Bonnes pratiques d’exploitation et formation du personnel

check box Autres : _________________________________

5.1.3 Types de méthodes de protection de l’environnement :

check box Récupération d’énergie

check box Recyclage hors site

check box Incinération avec récupération d’énergie

check box Traitement des déchets

check box Assainissement autonome des eaux usées

check box Contrôle de la pollution

check box Élimination

check box Autres : _________________________________

Dans la partie 5.1.4, inscrivez, le cas échéant, le changement correspondant qui est prévu pour la quantité ou la concentration annuelle rejetée de la substance, en kg ou en µg/L, et qui résultera de la mise en œuvre de la mesure. Indiquez une diminution par le signe « – » et une augmentation par le signe « + » devant la quantité ou la concentration déclarée. Veuillez noter que la prévision d’un changement quantitatif pour certaines mesures prévues, par exemple la formation du personnel, peut être impossible.

5.1.4 Changements prévus : _______________________________________________

Dans la partie 5.1.5, reliez ces changements à un ou plusieurs des éléments des renseignements de base décrits à la partie 4 de la présente déclaration.

Décrivez quel(s) élément(s) de base (voir ci-dessous) est (sont) touché(s) par les changements déclarés dans la partie 5.1.4. Remarque : Certaines mesures peuvent avoir une incidence sur plusieurs éléments de base.

A = quantité totale de la fabrication ou des utilisations sur place

B = quantité totale des rejets dans l’eau (eaux de surface ou système d’assainissement)

C = quantité totale des transferts hors site pour élimination (site d’enfouissement, installation pour déchets dangereux ou retour au distributeur)

D = concentration, température ou pH des effluents

E = autre (si sélectionné, veuillez fournir une brève description)

5.1.5 Éléments de base touchés : ________________________________________

Dans la partie 5.1.6, indiquez la date d’achèvement prévue pour la mesure prévue mentionnée ci-dessus.

5.1.6 Date d’achèvement prévue (AAAA-MM-JJ) : _____________________________

Ceci termine les parties 5.1.1 à 5.1.6 devant être remplies séparément pour chaque mesure prévue dans le plan de prévention de la pollution.

5.2 Résultats totaux prévusAucune donnée n’est requise pour la partie 5.2 de cette déclaration

5.3  Rejets totaux prévus

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, indiquez par rapport à l’année de préparation le changement prévu pour les rejets annuels du BPA dans les eaux de surface ou les rejets annuels de la substance dans un système d’assainissement. Indiquez dans les colonnes appropriées ci-dessous, le changement total prévu en quantité de BPA rejeté en kg et le changement moyen prévu en concentration de BPA rejeté en µg/L.

Important : Indiquez une diminution par le signe « – » et une augmentation par le signe « + » devant la quantité ou la concentration déclarée.

Type de rejets

Changement total en quantité prévu par rapport à l’année de préparation
(kg)

Changement moyen en concentration des changements prévus par rapport à l’année de préparation
(µg/L)

Eaux de surface

Système d’assainissement

6.0 Surveillance et rapport

Décrivez les méthodes de surveillance et de compte rendu qui seront utilisées pour suivre les progrès de l’exécution du plan de prévention de la pollution.

 

7.0 Objectif de gestion du risque

Décrivez comment les éléments du plan de prévention de la pollution respecteront l’objectif de gestion du risque identifié au paragraphe 4(2) de l’avis :

(2) L’objectif de gestion du risque du présent avis est l’amélioration continue dans le but d’arriver au niveau minimal de bisphénol A dans l’environnement. Ceci doit être accompli en atteignant et en maintenant la concentration totale de bisphénol A la plus faible qui est techniquement et économiquement possible et qui est inférieure à 1,75 µg/L dans les effluents au point de rejet final d’une installation en utilisant des méthodes autres que la dilution.

 

Dans le cas où vous prévoyez que ce plan n’atteindra pas l’objectif de gestion du risque, expliquez pourquoi.

 

Ceci termine les parties 3.0 à 7.0 à remplir séparément pour chaque activité mentionnée dans la partie 3.0 ci-dessus.

8.0 Facteurs à prendre en considération

Décrivez les mesures prises par la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis pour tenir compte des « facteurs à prendre en considération au moment de l’élaboration du plan » décrits aux paragraphes 4(3) à 4(7) de l’avis, à l’exception des facteurs pour lesquels le ministre de l’Environnement a accordé une dérogation.

 

4(3) Utilisation de la prévention de la pollution

 

4(4) Utilisation de produits de remplacement (par exemple disponibilité, coût ou technologie)

 

4(5) Activités d’échantillonnage et d’analyse (par exemple description de l’emplacement, de la fréquence, de la méthode et des paramètres des activités d’échantillonnage et d’analyse)

 

4(6) Garder les documents supplémentaires avec le plan (par exemple l’emplacement du point de rejet final et les facteurs qui contribuent à augmenter la concentration de BPA dans les effluents)

 

4(7) Surveillance après l’atteinte de l’objectif de gestion du risque (par exemple échantillonnage d’un an ou autres activités de surveillance après avoir atteint l’objectif de gestion du risque)

 

9.0 Attestation

J’atteste qu’un plan de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels a été élaboré et qu’il est en cours d’exécution, et que les renseignements soumis dans la présente déclaration sont véridiques, exacts et complets.

_____________________________________________________
Signature de la personne visée par l’avis ou de
la personne autorisée à la représenter

_____________________________________________________
Date

Nom : ________________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

Titre/poste : ___________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

REMARQUE : Ne pas remplir le présent formulaire tel qu’il figure dans la Gazette du Canada. Veuillez communiquer avec Environnement Canada pour obtenir de plus amples renseignements sur la déclaration en ligne, comme il est précisé aux articles 18 et 19 de l’avis.

Annexe 2 : Demande de dérogation à l’obligation de prendre en considération certains facteurs — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels
[paragraphe 56(5) de la LCPE (1999)]

Code de référence de l’avis : P2BPA

Pour obtenir des conseils sur la marche à suivre afin de remplir la présente demande, veuillez consulter les directives pour remplir les annexes de l’avis de la Gazette du Canada exigeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels. Ces directives se trouvent à la section sur la planification de la prévention de la pollution (P2) du site Web d’Environnement Canada à l’adresse suivante : www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=6A389B0B-1.

La présente annexe apporte-t-elle une modification à une demande déjà déposée?
check box Oui check box Non

Si vous avez coché « oui », précisez les parties à modifier et les motifs des modifications ci-dessous. De plus, remplissez les parties 1.0 et 4.0, ainsi que toute autre partie de cette demande pour laquelle des renseignements déjà déclarés sont maintenant faux ou trompeurs. Il n’est pas nécessaire de répéter les informations inchangées.

Si vous avez coché « non », passez à la partie 1.0 de la présente demande.

Parties à modifier

Veuillez préciser la ou les parties de la demande que vous souhaitez modifier.

 


Motifs des modifications

Veuillez préciser le ou les motifs de chacune des modifications que vous souhaitez apporter.

 

1.0 Renseignements sur la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis

Nom de la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis : ___________________

Nom de l’installation : _____________________________________________________

Adresse municipale de l’installation : _________________________________________

Ville : _________________________________________________________________ 

Province/territoire : ______________________________________________________

Code postal : __________________________________________________________

Téléphone : ___________________________________________________________
(et indicatif régional)

Courriel : _____________________________________________________________

Adresse postale de l’installation
(si elle diffère de l’adresse municipale) : _____________________________________

Ville : _________________________________________________________________ 

Province/territoire : ______________________________________________________ 

Code postal : __________________________________________________________

Numéro d’identification de l’Inventaire national des rejets de polluants (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : ________________________

Code à six chiffres du Système de classification des industries de l’Amérique du Nord (SCIAN) (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : _________________________________

Veuillez fournir le nom d’une personne-ressource pour l’installation. Environnement Canada pourrait communiquer avec cette personne pour discuter de renseignements généraux relatifs à votre déclaration, notamment l’inscription de votre installation et le mot de passe nécessaire pour remplir votre déclaration en ligne.

Personne-ressource

Prénom : _________________________________________________________

Nom de famille : ___________________________________________________

Courriel : _________________________________________________________

Titre du poste : _____________________________________________________

Numéro de téléphone : _______________________________________________
(et indicatif régional)

Numéro de télécopieur (si disponible) : __________________________________
(et indicatif régional)

Si le responsable des renseignements techniques n’est pas la personne-ressource, veuillez fournir les renseignements ci-dessous.

Responsable des renseignements techniques de l’installation

Prénom : __________________________________________________

Nom de famille : ____________________________________________

Courriel : __________________________________________________

Téléphone : ________________________________________________
(et indicatif régional)

Télécopieur (si disponible) : ___________________________________
(et indicatif régional)

2.0 Facteurs faisant l’objet d’une demande de dérogation

Précisez le ou les facteurs énumérés dans cet avis pour lesquels une dérogation est demandée.

 

3.0 Justification de la demande

Expliquez pourquoi il serait déraisonnable ou impossible de prendre en considération chacun des facteurs pour lesquels une dérogation est demandée.

 

Expliquez comment le résultat du plan de prévention de la pollution sera affecté si ce ou ces facteurs ne sont pas pris en considération.

 

Précisez le ou les facteurs additionnels que vous envisagez de prendre en considération, le cas échéant, lors de l’élaboration du plan de prévention de la pollution (facultatif).

 

4.0 Attestation

J’atteste que les renseignements contenus dans cette présente demande à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels sont véridiques, exacts et complets.

_____________________________________________________
Signature de la personne visée par l’avis ou de
la personne autorisée à la représenter

_____________________________________________________
Date

Nom : _______________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

Titre/Poste : ___________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

REMARQUE : Ne pas remplir le présent formulaire tel qu’il figure dans la Gazette du Canada. Veuillez communiquer avec Environnement Canada pour obtenir de plus amples renseignements sur la déclaration en ligne, comme il est précisé aux articles 18 et 19 de l’avis.

Annexe 3 : Demande de prorogation du délai — Avis obligeant l’élaboration
et l’exécution d’un plan de prévention de la pollution à l’égard du
bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels
[paragraphe 56(3) de la LCPE (1999)]

Code de référence de l’avis : P2BPA

Pour obtenir des conseils sur la marche à suivre afin de remplir la présente demande, veuillez consulter les directives pour remplir les annexes de l’avis de la Gazette du Canada exigeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels. Ces directives se trouvent à la section sur la planification de la prévention de la pollution (P2) du site Web d’Environnement Canada à l’adresse suivante : www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=6A389B0B-1.

La présente annexe apporte-t-elle une modification à une demande déjà déposée?
check box Oui check box Non

Si vous avez coché « oui », précisez les parties à modifier et les motifs des modifications ci-dessous. De plus, remplissez les parties 1.0 et 4.0, ainsi que toute autre partie de cette demande pour laquelle des renseignements déjà déclarés sont maintenant faux ou trompeurs. Il n’est pas nécessaire de répéter les informations inchangées.

Si vous avez coché « non », passez à la partie 1.0 de la présente demande.

Parties à modifier

Veuillez préciser la ou les parties de la demande que vous souhaitez modifier.

 

Motifs des modifications

Veuillez précisez le ou les motifs de chacune des modifications que vous souhaitez apporter.

 

1.0 Renseignements sur la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis

Nom de la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis : ___________________

Nom de l’installation : _____________________________________________________

Adresse municipale de l’installation : _________________________________________

Ville : _________________________________________________________________ 

Province/territoire : ______________________________________________________

Code postal : __________________________________________________________

Téléphone : ___________________________________________________________
(et indicatif régional)

Courriel : _____________________________________________________________

Adresse postale de l’installation
(si elle diffère de l’adresse municipale) : _____________________________________

Ville : _________________________________________________________________ 

Province/territoire : ______________________________________________________ 

Code postal : __________________________________________________________

Numéro d’identification de l’Inventaire national des rejets de polluants (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : ________________________

Code à six chiffres du Système de classification des industries de l’Amérique
du Nord (SCIAN) (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : __________________________

Veuillez fournir le nom d’une personne-ressource pour l’installation. Environnement Canada pourrait communiquer avec cette personne pour discuter de renseignements généraux relatifs à votre déclaration, notamment l’inscription de votre installation et le mot de passe nécessaire pour remplir votre déclaration en ligne.

Personne-ressource

Prénom : __________________________________________________________

Nom de famille : ____________________________________________________

Courriel : __________________________________________________________

Titre du poste : ______________________________________________________

Numéro de téléphone : _______________________________________________
(et indicatif régional)

Numéro de télécopieur (si disponible) : __________________________________
(et indicatif régional)

Si le responsable des renseignements techniques n’est pas la personne-ressource, veuillez fournir les renseignements ci-dessous.

Responsable des renseignements techniques de l’installation

Prénom : __________________________________________________

Nom de famille : ____________________________________________

Courriel : __________________________________________________

Téléphone : ________________________________________________
(et indicatif régional)

Télécopieur (si disponible) : ___________________________________
(et indicatif régional)

2.0 Demande de prorogation du délai

Indiquez pour laquelle des raisons suivantes une prorogation du délai est demandée (cochez une case seulement) :

check box pour l’élaboration du plan de prévention de la pollution

check box pour l’exécution du plan de prévention de la pollution

Pour la personne ou catégorie de personnes désignée dans la partie 1.0, il est demandé que le délai soit reporté au _________________ (indiquez la date exacte — AAAA-MM-JJ).

3.0  Justification de la demande

Expliquez pourquoi une prorogation du délai est nécessaire pour élaborer ou exécuter le plan de prévention de la pollution.

 

4.0 Attestation

J’atteste que les renseignements contenus dans la présente demande à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels sont véridiques, exacts et complets.

_____________________________________________________
Signature de la personne visée par l’avis ou de
la personne autorisée à la représenter

_____________________________________________________
Date

Nom : _________________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

Titre/poste : ____________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

REMARQUE : Ne pas remplir le présent formulaire tel qu’il figure dans la Gazette du Canada. Veuillez joindre Environnement Canada pour obtenir de plus amples renseignements sur la déclaration en ligne, comme il est précisé aux articles 18 et 19 de l’avis.

Annexe 4 : Rapport provisoire — Avis de planification de la prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels

Code de référence de l’avis : P2BPA

Pour obtenir des conseils sur la marche à suivre afin de remplir le présent rapport, veuillez consulter les directives pour remplir les annexes de l’avis de la Gazette du Canada exigeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels. Ces directives se trouvent dans la section sur la planification de la prévention de la pollution (P2) du site Web d’Environnement Canada à l’adresse suivante : www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=6A389B0B-1.

Le présent rapport apporte-t-il une modification à un rapport déjà déposé? check box Oui check box Non

Si vous avez coché « oui », précisez les parties à modifier et les motifs des modifications ci-dessous. De plus, remplissez les parties 1.0 et 9.0, ainsi que toute autre partie de ce rapport pour laquelle des renseignements déjà présentés sont devenus faux ou trompeurs. Il n’est pas nécessaire de répéter les informations inchangées.

Si vous avez coché « non », passez à la partie 1.0 du présent rapport.

Parties à modifier

Précisez la ou les parties du rapport que vous souhaitez modifier.

 

Motifs des modifications

Veuillez préciser le ou les motifs de chacune des modifications que vous souhaitez apporter.

 

1.0 Renseignements sur la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis

Nom de la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis : _________________

Nom de l’installation : ___________________________________________________

Adresse municipale de l’installation : _______________________________________

Ville : _______________________________________________________________ 

Province/territoire : ____________________________________________________ 

Code postal : ________________________________________________________

Téléphone : _________________________________________________________
(et indicatif régional)

Courriel : ___________________________________________________________

Adresse postale de l’installation
(si elle diffère de l’adresse municipale) : ___________________________________

Ville : _______________________________________________________________ 

Province/territoire : ____________________________________________________

Code postal : ________________________________________________________

Numéro d’identification de l’Inventaire national des rejets de polluants (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : ________________________

Code à six chiffres du Système de classification des industries de l’Amérique
du Nord (SCIAN) (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : _________________________

Veuillez fournir le nom d’une personne-ressource pour l’installation. Environnement Canada pourrait communiquer avec cette personne pour discuter de renseignements généraux relatifs à votre déclaration, notamment l’inscription de votre installation et le mot de passe nécessaire pour remplir votre déclaration en ligne.

Personne-ressource

Prénom : ________________________________________________________

Nom de famille : __________________________________________________

Courriel : ________________________________________________________

Titre du poste : ____________________________________________________

Téléphone : ______________________________________________________
(et indicatif régional)

Télécopieur (si disponible) : _________________________________________
(et indicatif régional)

Si le responsable des renseignements techniques diffère de la personne-ressource, veuillez fournir les renseignements ci-dessous concernant le responsable des renseignements techniques.

Responsable des renseignements techniques de l’installation

Prénom : __________________________________________________________

Nom de famille : ____________________________________________________

Courriel : __________________________________________________________

Numéro de téléphone : _______________________________________________
(et indicatif régional)

Numéro de télécopieur (si disponible) : __________________________________
(et indicatif régional)

2.0 Utilisation de plans déjà élaborés ou exécutés à d’autres fins — Aucune donnée n’est requise pour la partie 2.0 du présent rapport.

Les parties 3.0 à 7.0 doivent être complétées séparément pour chaque activité sélectionnée dans la partie 3.0 ci-dessous.

3.0 Substance et activité

Substance et activité pour lesquelles des renseignements sont requis (cochez toutes les cases qui s’appliquent) :

check box Fabrication de BPA (si sélectionné, s’il vous plaît remplir la partie 4.1.1)

check box Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication (si sélectionné, s’il vous plaît remplir la partie 4.1.2)

4.0 Renseignements sur les progrès accomplis pendant l’exécution du plan de prévention de la pollution

L’année de préparation est celle indiquée dans votre dépôt de l’annexe 1 — « Déclaration confirmant qu’un plan de prévention de la pollution a été élaboré et qu’il est en cours d’exécution — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 58(1) de la LCPE (1999)] » ci-après nommée Déclaration confirmant l’élaboration.

Remarque :

  1. a) Dans la mesure du possible, les données recueillies dans les parties 4.1, 4.2, 4.3 et 4.4 du présent rapport correspondent aux exigences de déclaration de l’Inventaire national des rejets de polluants (INRP).
  2. b) Dans la partie 4, lorsque cela est précisé, utilisez les codes de méthodes d’estimation énumérés ci-dessous pour décrire le mode de détermination de chacune des quantités déclarées dans cette partie du rapport :
  3. M1 Surveillance en continu des émissions
  4. M2 Contrôle prédictif des émissions
  5. M3 Analyse à la source
  6. Bilan massique
  7. E1 Facteurs d’émission propres à l’installation
  8. E2 Facteurs d’émission publiés
  9. O Estimations techniques
  10. X Autre (veuillez préciser)
  11. c)  La personne ou catégorie de personnes visée par l’avis à la date de sa publication dans la Gazette du Canada doit déclarer des données dans un rapport provisoire pour les années de déclaration suivantes (1er janvier au 31 décembre) :

Rapport provisoire

Année de déclaration

Rapport provisoire no 1

2013

Rapport provisoire no 2

2014

Rapport provisoire no 3

2015

  1. Indiquez le numéro du rapport provisoire pour lequel vous déclarez des données : _____________. Il est à noter que l’année de déclaration associée au numéro de ce rapport provisoire sera « l’année de déclaration » tout au long de ce rapport.
  2. Des rapports provisoires additionnels pourraient être requis si une prolongation de délai accordée pour l’exécution d’un plan de prévention de la pollution est supérieure à un an, en vertu du paragraphe 12(3) de l’avis.
  3. d) Comme il est précisé dans l’avis, la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis après la date de sa publication dans la Gazette du Canada n’est pas tenue de déclarer des données dans un rapport provisoire.

4.1 Nature de l’activité

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 du présent rapport, indiquez la nature de cette activité menée à l’installation pendant l’année de déclaration. Vous pouvez sélectionner plus d’une nature de l’activité dans chaque partie. Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent.

S’il vous plaît, complétez le tableau 4.1.1 si l’activité choisie à la partie 3 est « Fabrication de BPA ».

S’il vous plaît, complétez le tableau 4.1.2 si l’activité choisie à la partie 3 est « Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication ». Il est à noter que plus d’une nature d’activité peut être choisie. Veuillez en sélectionner au moins une qui soit applicable.

De plus, pour les activités inscrites, indiquez en kilogrammes (kg) la quantité totale de BPA fabriquée ou utilisée au cours de l’année de déclaration et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b), dans le champ approprié ci-dessous.

4.1.1 Fabrication de BPA

Nature de l’activité

Quantité totale fabriquée
(kg)

Code de la méthode d’estimation

check box Pour utilisation sur place

check box Pour vente ou distribution

check box Comme sous-produit

check box Comme impureté

check box Autre

Total

Si vous avez choisi « Autre », s’il vous plaît inclure une description : _______________

4.1.2 Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA pour transformer ou fabriquer

Nature de l’activité

Quantité totale utilisée
(kg)

Code de la méthode d’estimation

check box Adhésifs ou scellants

check box Peintures ou revêtements

check box Polychlorure de vinyle

check box Liquide pour freins

check box Revêtements de fils ou de câbles électriques

check box Papier thermosensible

check box Pneus

check box Résine époxyde ou résine alkyde

check box Cires de fonderies de précision

check box Revêtements intérieurs des boîtes de conserve

check box Réactif ou intermédiaire

   

check box Autre

Total

Si vous avez choisi « Réactif ou intermédiaire », s’il vous plaît inclure la fonction ou la raison d’être de la substance : ______________

Si vous avez choisi « Autre », s’il vous plaît inclure une description : ________________

4.2 Quantité totale de BPA fabriquée ou utilisée au cours de l’année de déclaration

Type d’activité

Quantité totale au cours de l’année de déclaration (kg)

check box Fabrication de BPA

 

check box Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication

 

Total

 

4.3 Rejets sur place — Rejets d’effluents à partir des points de rejet finals

4.3.1 Rejets dans l’atmosphère — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.3.1 du présent rapport

4.3.2 Injections souterraines — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.3.2 du présent rapport

4.3.3  Rejets dans l’eau

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de ce rapport, est-ce que l’installation a rejeté des effluents contenant la substance au-delà d’un des points de rejet finals pendant l’année de déclaration? check box Oui check box Non

Si vous avez coché « non », passez à la partie 4.4 du présent rapport.

Si vous avez coché « oui », inscrivez la quantité totale de tous les rejets de la substance dans l’eau en kg, pour l’année en question, et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b), dans le champ approprié ci-dessous.

Type de rejets

Quantité totale rejetée au cours de l’année de déclaration
(kg)

Code de la méthode d’estimation

Eaux de surface

Système d’assainissement

Total

4.3.4 Rejets dans le sol — Aucune donnée n’est nécessaire pour la partie 4.3.4 du présent rapport

4.4 Transferts hors site

4.4.1  Transferts hors site pour distribution — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.4.1 du présent rapport

4.4.2  Transferts hors site pour élimination

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 du présent rapport, l’installation a-t-elle transféré la substance hors site pour élimination au cours de l’année de déclaration? check box Oui check box Non

Si vous avez coché « non », passez à la partie 4.5 du présent rapport.

Si vous avez coché « oui », inscrivez la quantité totale des transferts de la substance hors site pour élimination en kg, au cours de l’année en question, et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b) dans le champ approprié ci-dessous. N’inscrivez que la masse nette de substance transférée hors site et non la masse totale du mélange contenant la substance. N’inscrivez que les transferts au premier emplacement hors site et non les transferts subséquents effectués par l’entreprise d’élimination des déchets.

Type de transferts pour élimination

Quantité totale transférée au cours de l’année de déclaration (kg)

Code de la méthode d’estimation

Nom et adresse de l’installation

Site d’enfouissement

Installation pour déchets dangereux

Retour au distributeur

Total

4.4.3  Transferts hors site pour recyclage — Aucune donnée n’est nécessaire pour la partie 4.4.3 du présent rapport

4.5 Renseignements de base supplémentaires

4.5.1  Échantillonnage et analyse

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 du présent rapport, indiquez la température et le pH de l’effluent au moment de l’échantillonnage, la concentration de BPA en µg/L dans l’effluent à la suite du résultat d’analyse, la date de l’échantillonnage et de l’analyse, ainsi que le nom, l’adresse et le numéro d’accréditation du laboratoire pour l’analyse de BPA à tous les points de rejet finals, tels qu’ils sont décrits au paragraphe 4(5) de l’avis pour l’année de déclaration. De plus, veuillez indiquer la température, la concentration et le pH moyen dans les champs appropriés. Pour déterminer la moyenne, faites la somme des colonnes puis divisez le résultat par le nombre d’échantillons effectués.

Dans le cas où il y a plus d’un point de rejet final, au moins quatre échantillons devraient être prélevés à chaque emplacement.

Point de rejet final — A

Échantillon

Tempéra-
ture
(°C)

pH

Concentra-
tion de BPA au point de rejet final (µg/L)

Date de l’échantil-
lonnage

Date de l’analyse en labora-
toire

Nom, ville et numéro de télé-
phone du labora-
toire

Numéro d’accrédi-
tation du labora-
toire

No 1

             

No 2

             

No 3

             

No 4

             

Moyenne

       

Point de rejet final — B

Échantillon

Tempéra-
ture
(°C)

pH

Concentra-
tion de BPA au point de rejet final (µg/L)

Date de l’échantil-
lonnage

Date de l’analyse en labora-
toire

Nom, ville et numéro de télé-
phone du labora-
toire

Numéro d’accrédi-
tation du labora-
toire

No 1

             

No 2

             

No 3

             

No 4

             

Moyenne

       

4.5.2  Nom et emplacement du système d’assainissement

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 du présent rapport, indiquez le nom, l’emplacement et, s’il est connu, le niveau de traitement (par exemple primaire, secondaire, tertiaire) du système d’assainissement où les effluents ont été rejetés, tels qu’ils sont déclarés à la partie 4.3.3. du présent rapport.

Nom du système d’assainissement

Emplacement

Niveau de traitement

   

5.0 Mesures prises et résultats obtenus à ce jour

5.1 Mesure prise à ce jour

Les parties 5.1.1 à 5.1.6 doivent être remplies séparément pour chaque mesure du plan de P2 prise à ce jour, c’est-à-dire qu’il faut remplir la partie 5.1 autant de fois qu’il y a de mesures prises à ce jour à déclarer.

Décrivez, pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 du présent rapport, l’état actuel de la mesure prise à ce jour visant l’exécution du plan de prévention de la pollution. Veuillez répéter pour chaque mesure déclarée dans la dernière annexe que vous avez déposée.

Quel est l’état actuel de cette mesure?

check box Planifiée/à mettre en œuvre

check box En cours

check box Terminée

check box Abandonnée

Si la mesure a été « abandonnée », indiquez pourquoi elle ne sera pas mise en œuvre pour l’activité.

 

Dans la partie 5.1.1, décrivez pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 du présent rapport, la mesure prise à ce jour visant l’exécution du plan de prévention de la pollution. Pour les besoins du présent rapport, « à ce jour » revoie au 31 décembre de l’année de déclaration, dans la partie 4.0 du présent rapport. Pour le premier rapport provisoire, inscrivez les mesures prises depuis le début de l’exécution du plan de prévention de la pollution. Pour tout rapport provisoire ultérieur, indiquez les mesures prises depuis le dépôt du dernier rapport provisoire.

Si la mesure prévue comprend l’utilisation de substances de remplacement, veuillez indiquer leur nom chimique, leur nom commun ou leur numéro d’enregistrement CAS.

5.1.1 Mesure prise à ce jour : _____________________________________________

Fournissez une description détaillée de l’action dans la boîte ci-dessous :

 

Dans les parties 5.1.2 et 5.1.3, indiquez si la mesure prise à ce jour mentionnée ci-dessus correspond à une méthode de prévention de la pollution OU à une méthode de protection de l’environnement, en choisissant au moins l’une des méthodes fournies ci-dessous.

5.1.2 Types de méthodes de prévention de la pollution :

Pour obtenir une description détaillée des méthodes de prévention de la pollution, veuillez vous référer au Guide de planification de la prévention de la pollution à l’adresse www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=56875F44-1.

check box Substitution de matériaux ou de matières premières (si vous cochez cette case, indiquez le nom du produit de remplacement dans la partie 5.1.1)

check box Conception ou reformulation du produit (si vous cochez cette case, indiquez le nom du produit de remplacement dans la partie 5.1.1)

check box Modifications de l’équipement ou du procédé

check box Prévention des fuites et des déversements

check box Récupération, réutilisation ou recyclage sur place

check box Techniques de gestion des stocks ou d’achat

check box Bonnes pratiques d’exploitation et formation du personnel

check box Autres : _________________________________

5.1.3 Types de méthodes de protection de l’environnement :

check box Récupération d’énergie

check box Recyclage hors site

check box Incinération avec récupération d’énergie

check box Traitement des déchets

check box Assainissement autonome des eaux usées

check box Contrôle de la pollution

check box Élimination

check box Autres : _________________________________

Dans la partie 5.1.4, inscrivez, le cas échéant, le changement correspondant qui a été obtenu à ce jour pour la quantité ou la concentration annuelle rejetée de la substance, en kg ou en µg/L, qui résulte de la mise en œuvre de la mesure. Indiquez une diminution par le signe « – » et une augmentation par le signe « + » devant la quantité ou la concentration déclarée. Veuillez noter que la prévision d’un changement quantitatif pour certaines mesures prévues, par exemple la formation du personnel, peut être impossible.

5.1.4 Changements obtenus à ce jour : _______________________________________

Dans la partie 5.1.5, reliez ces changements à un ou plusieurs des éléments de base décrits à la partie 4 du présent rapport.

Décrivez quel(s) élément(s) de l’information de base (voir ci-dessous) est(sont) touché(s) par les changements déclarés dans la partie 5.1.4. Remarque : Certaines mesures peuvent avoir une incidence sur plusieurs éléments de base.

A = quantité totale de la fabrication ou des utilisations sur place

B = quantité totale des rejets dans l’eau (eaux de surface ou système d’assainissement)

C = quantité totale des transferts hors site pour élimination (site d’enfouissement, installation pour déchets dangereux ou retour au distributeur)

D = concentration, température ou pH des effluents

E = autre (si sélectionné, veuillez fournir une brève description)

5.1.5 Éléments de base touchés : ___________________________________________

Dans la partie 5.1.6, indiquez la date d’achèvement prévue pour la mesure prévue mentionnée ci-dessus.

5.1.6 Date d’achèvement prévue (AAAA-MM-JJ) : _______________________________

Ceci termine les parties 5.1.1 à 5.1.6 devant être remplies séparément pour chaque mesure du plan de prévention de la pollution prise à ce jour.

5.2 Résultats totaux obtenus à ce jour Aucune donnée n’est requise pour la partie 5.2 de ce rapport

5.3 Rejets totaux obtenus à ce jour

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, indiquez par rapport à l’année de préparation, le changement obtenu à ce jour pour les rejets annuels du BPA dans les eaux de surface ou les rejets annuels de la substance dans un système d’assainissement. Indiquez dans les colonnes appropriées ci-dessous, le changement total obtenu à ce jour en quantité de BPA rejeté en kg et le changement moyen obtenu à ce jour en concentration de BPA rejeté en µg/L.

Important : Indiquez une diminution par le signe « – » et une augmentation par le signe « + » devant la quantité ou la concentration rapportée.

Type de rejets

Changement total en quantité obtenu à ce jour par rapport à l’année de préparation
(kg)

Changement moyen en concentration obtenu à ce jour par rapport à l’année de préparation
(µg/L)

Eaux de surface

Système d’assainissement

6.0 Surveillance et rapport

Décrivez les méthodes de surveillance et de compte rendu utilisées pour suivre les progrès de l’exécution du plan de prévention de la pollution.

 

7.0 Objectif de gestion du risque

Décrivez l’avancement du travail ou donnez des détails supplémentaires sur la façon dont le plan de prévention de la pollution remplira l’objectif de gestion du risque mentionné au paragraphe 4(2) de l’avis :

(2) L’objectif de gestion du risque du présent avis est l’amélioration continue dans le but d’arriver au niveau minimal de bisphénol A dans l’environnement. Ceci doit être accompli en atteignant et en maintenant la concentration totale de bisphénol A la plus faible qui est techniquement et économiquement possible et qui est inférieure à 1,75 µg/L dans les effluents au point de rejet final d’une installation en utilisant des méthodes autres que la dilution.

 

S’il est prévu que ce plan n’atteindra pas l’objectif de gestion du risque, expliquez pourquoi.

 

Ceci termine les parties 3.0 à 7.0 à remplir séparément pour chaque activité précisée à la partie 3.0 ci-dessus.

8.0 Facteurs à prendre en considération

Décrivez les progrès faits au cours de l’année de déclaration et les mesures prises pour tenir compte des « facteurs à prendre en considération au moment de l’élaboration du plan » décrits dans les paragraphes 4(3) à 4(7) de l’avis, à l’exception des facteurs pour lesquels le ministre de l’Environnement a accordé une dérogation.

4(3) Utilisation de la prévention de la pollution

 

4(4) Utilisation de produits de remplacement (par exemple disponibilité, coût ou technologie)

 

4(5) Activités d’échantillonnage et d’analyse (par exemple description de l’emplacement, de la fréquence, de la méthode et des paramètres des activités d’échantillonnage et d’analyse)

 

4(6) Garder les documents supplémentaires avec le plan (par exemple l’emplacement du point de rejet final et les facteurs qui contribuent à augmenter la concentration de BPA dans les effluents)

 

4(7) Surveillance après l’atteinte de l’objectif de gestion du risque (par exemple échantillonnage d’un an ou d’autres activités de surveillance après avoir atteint l’objectif de gestion du risque)

 

9.0 Attestation

J’atteste que les renseignements contenus dans le présent rapport à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels sont véridiques, exacts et complets.

_____________________________________________________
Signature de la personne visée par l’avis ou de
la personne autorisée à la représenter

_____________________________________________________
Date

Nom : ________________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

Titre/poste : ___________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

REMARQUE : Ne pas remplir le présent formulaire tel qu’il figure dans la Gazette du Canada. Veuillez joindre Environnement Canada pour obtenir de plus amples renseignements sur la déclaration en ligne, comme il est précisé aux articles 18 et 19 de l’avis.

Annexe 5 : Déclaration confirmant l’exécution d’un plan de prévention de la pollution — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels
[paragraphe 58(2) de la LCPE (1999)]

Code de référence de l’avis : P2BPA

Pour obtenir des conseils sur la marche à suivre afin exigeant de remplir la présente déclaration, veuillez consulter les directives pour remplir les annexes de l’avis de la Gazette du Canada exigeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels. Ces directives se trouvent dans la section sur la planification de la prévention de la pollution (P2) du site Web d’Environnement Canada à l’adresse suivante : www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=6A389B0B-1.

La présente déclaration apporte-t-elle une modification à une déclaration déjà déposée?
check box Oui check box Non

Si vous avez coché « oui », précisez les parties à modifier et les motifs des modifications ci-dessous. De plus, remplissez les parties 1.0 et 9.0, ainsi que toute autre partie de cette déclaration pour laquelle des renseignements déjà présentés sont devenus faux ou trompeurs. Il n’est pas nécessaire de répéter les informations inchangées.

Si vous avez coché « non », passez à la partie 1.0 de la présente déclaration.

Parties à modifier

Précisez la ou les parties de la déclaration que vous souhaitez modifier.

 

Motifs des modifications

Veuillez précisez le ou les motifs de chacune des modifications que vous souhaitez apporter.

 

1.0 Renseignements sur la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis

Nom de la personne ou catégorie de personnes visée par l’avis : ________________

Nom de l’installation : __________________________________________________

Adresse municipale de l’installation : _______________________________________

Ville : _______________________________________________________________ 

Province/territoire : ____________________________________________________ 

Code postal : ________________________________________________________

Téléphone : _________________________________________________________ 
(et indicatif régional)

Courriel : ___________________________________________________________

Adresse postale de l’installation
(si elle diffère de l’adresse municipale) : ___________________________________

Ville : _______________________________________________________________ 

Province/territoire : ____________________________________________________ 

Code postal : ________________________________________________________

Numéro d’identification de l’Inventaire national des rejets de polluants (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : ________________________

Code à six chiffres du Système de classification des industries de l’Amérique
du Nord (SCIAN) (s’il n’y en a pas, laissez en blanc) : ________________________

Veuillez fournir le nom d’une personne-ressource pour l’installation. Environnement Canada pourrait communiquer avec cette personne pour discuter de renseignements généraux relatifs à votre déclaration, notamment l’inscription de votre installation et le mot de passe nécessaire pour remplir votre déclaration en ligne.

Personne-ressource

Prénom : __________________________________________________________

Nom de famille : ____________________________________________________

Courriel : __________________________________________________________

Titre du poste : ______________________________________________________

Numéro de téléphone : _______________________________________________
(et indicatif régional)

Numéro de télécopieur (si disponible) : ___________________________________
(et indicatif régional)

Si le responsable des renseignements techniques diffère de la personne-ressource, veuillez fournir les renseignements ci-dessous concernant le responsable des renseignements techniques.

Responsable des renseignements techniques de l’installation

Prénom : __________________________________________________

Nom de famille : ____________________________________________

Courriel : __________________________________________________

Téléphone : ________________________________________________
(et indicatif régional)

Télécopieur (si disponible) : ___________________________________
(et indicatif régional)

2.0 Utilisation de plans déjà élaborés ou exécutés à d’autres fins — Aucune donnée n’est requise pour la partie 2.0 de la présente déclaration.

Les parties 3.0 à 7.0 doivent être complétées séparément pour chaque activité sélectionnée dans la partie 3.0 ci-dessous.

3.0 Substance et activité

Substance et activité pour lesquelles des informations sont requises (choisissez toutes les options applicables) :

check box Fabrication de BPA (si sélectionné, s’il vous plaît remplir la partie 4.1.1)

check box Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication (si sélectionné, s’il vous plaît remplir la partie 4.1.2)

4.0 Renseignements de base après l’exécution du plan de prévention de la pollution

L’année de préparation est celle indiquée dans votre dépôt de l’annexe 1 — « Déclaration confirmant qu’un plan de prévention de la pollution a été élaboré et qu’il est en cours d’exécution — Avis obligeant l’élaboration et l’exécution de plans de prévention de la pollution à l’égard du bisphénol A (BPA) dans les effluents industriels [paragraphe 58(1) de la LCPE (1999)] » ci-après nommée Déclaration confirmant l’élaboration.

Remarques :

  1. a) Dans la mesure du possible, les données recueillies dans les parties 4.1, 4.2, 4.3 et 4.4 de la présente déclaration correspondent aux exigences de déclaration de l’Inventaire national des rejets de polluants (INRP).
  2. b) Dans la partie 4, lorsque cela est précisé, utilisez les codes de méthodes d’estimation énumérés ci-dessous pour décrire le mode de détermination de chacune des quantités déclarées dans cette partie de la déclaration :
  3. M1 Surveillance en continu des émissions
  4. M2 Contrôle prédictif des émissions
  5. M3 Analyse à la source
  6. C Bilan massique
  7. E1 Facteurs d’émission propres à l’installation
  8. E2 Facteurs d’émission publiés
  9. O Estimations techniques
  10. Autre (veuillez préciser)
  11. c)  Cette déclaration requiert la déclaration de données pour l’année d’exécution 2016 (du 1er janvier au 31 décembre) après avoir atteint l’objectif de gestion du risque spécifié au paragraphe 4(2) de l’avis. L’exécution du plan de prévention de la pollution, qui comprend une année de surveillance, doit être achevée au plus tard le 31 décembre 2016 (tel qu’il est précisé dans l’avis, ou toute autre année spécifiée à une personne qui a obtenu une prorogation du délai pour l’exécution d’un plan).

Si vous déclarez des données pour une année autre que celle susmentionnée, cochez toutes les réponses qui s’appliquent.

check box Personne ou catégorie de personnes visée par l’avis ayant obtenu une prorogation du délai pour l’exécution d’un plan à l’égard d’une année d’exécution autre que 2016

OU

check box Personne ou catégorie de personnes devenant assujettie à l’avis après la date de sa publication pour une année d’exécution autre que 2016

Si l’une ou l’autre des réponses ci-dessus s’applique, veuillez indiquer la nouvelle année d’exécution pour laquelle vous déclarez des données : ___________. Toutes les références à l’année d’exécution 2016 dans la présente déclaration seront remplacées par cette nouvelle année d’exécution.

4.1 Nature de l’activité

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, indiquez la nature de cette activité menée à l’installation pendant l’année d’exécution 2016. Vous pouvez sélectionner plus d’une nature de l’activité dans chaque partie. Sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent.

S’il vous plaît, complétez le tableau 4.1.1 si l’activité choisie à la partie 3 est « Fabrication de BPA ».

S’il vous plaît, complétez le tableau 4.1.2 si l’activité choisie à la partie 3 est « Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication ». Il est à noter que plus d’une nature d’activité peut être choisie. Veuillez en sélectionner au moins une qui soit applicable.

De plus, pour les activités inscrites, indiquez en kilogrammes (kg) la quantité totale de BPA fabriquée ou utilisée au cours de l’année d’exécution et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b) dans le champ approprié ci-dessous.

4.1.1 Fabrication de BPA

Nature de l’activité

Quantité totale fabriquée
(kg)

Code de la méthode d’estimation

check box Pour utilisation sur place

check box Pour vente et distribution

check box Comme sous-produit

check box Comme impureté

check box Autre

Total

Si vous avez choisi « autre », s’il vous plaît inclure une description : _______________

4.1.2 Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA pour transformer ou fabriquer

Nature de l’activité

Quantité totale utilisée
(kg)

Code de la méthode d’estimation

check box Adhésifs ou scellant

check box Peintures ou revêtements

check box Polychlorure de vinyle

check box Liquide pour freins

check box Revêtements de fils ou de câbles électriques

check box Papier thermosensible

check box Pneus

check box Résine époxyde ou résine alkyde

check box Cires de fonderies de précision

check box Revêtements intérieurs des boîtes de conserve

check box Réactif ou intermédiaire

   

check box Autre

Total

Si vous avez choisi « Réactif ou intermédiaire », s’il vous plaît inclure la fonction ou la raison d’être de la substance : _______________

Si vous avez choisi « Autre », s’il vous plaît inclure une description : _______________

4.2 Quantité totale de BPA fabriquée ou utilisée au cours de l’année d’exécution

Type d’activité

Quantité totale au cours de l’année d’exécution
(kg)

check box Fabrication de BPA

 

check box Utilisation de BPA ou d’un (de) mélange(s) contenant du BPA au cours de la transformation et de la fabrication

 

Total

 

4.3 Rejets sur place — Rejets d’effluents à partir des points de rejet finals

4.3.1  Rejets dans l’atmosphère — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.3.1 de la présente déclaration

4.3.2  Injections souterraines — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.3.1 de la présente déclaration

4.3.3  Rejets dans l’eau

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de cette déclaration, est-ce que l’installation a rejeté des effluents contenant la substance au-delà d’un des points de rejet finals pendant l’année d’exécution? check box Oui check box Non

Si vous avez coché « non », passez à la partie 4.4 de la présente déclaration.

Si vous avez coché « oui », inscrivez la quantité totale de tous les rejets de la substance dans l’eau en kg, pour l’année en question, et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b), dans le champ approprié ci-dessous.

Type de rejets

Quantité totale rejetée au cours de l’année d’exécution
(kg)

Code de la méthode d’estimation

Eaux de surface

Système d’assainissement

Total

4.3.4  Rejets dans le sol — Aucune donnée n’est nécessaire pour la partie 4.3.4 de la présente déclaration

4.4 Transferts hors site

4.4.1 Transferts hors site pour distribution — Aucune donnée n’est requise pour la partie 4.4.1 de la présente déclaration

4.4.2 Transferts hors site pour élimination

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de cette déclaration, l’installation a-t-elle transféré la substance hors site pour élimination au cours de l’année d’exécution? check box Oui check box Non

Si vous avez coché « non », passez à la partie 4.5 de la présente déclaration.

Si vous avez coché « oui », inscrivez la quantité totale des transferts de la substance hors site pour élimination en kg, au cours de l’année en question, et le code de la méthode d’estimation (voir la partie 4.0, note b) dans le champ approprié ci-dessous. N’inscrivez que la masse nette de substance transférée hors site et non la masse totale du mélange contenant la substance. N’inscrivez que les transferts au premier emplacement hors site et non les transferts subséquents effectués par l’entreprise d’élimination des déchets.

Type de transferts pour élimination

Quantité totale transférée au cours de l’année d’exécution (en kg)

Code de la méthode d’estimation

Nom et adresse de l’installation

Site d’enfouissement

 

 

 

Installation pour déchets dangereux

 

 

 

Retour au distributeur

 

 

 

Total

 

 

 

4.4.3  Transferts hors site pour recyclage — Aucune donnée n’est nécessaire pour la partie 4.4.3 de la présente déclaration

4.5 Renseignements supplémentaires

4.5.1  Échantillonnage et analyse

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, indiquez la température et le pH de l’effluent au moment de l’échantillonnage; la concentration de BPA en µg/L dans l’effluent à la suite du résultat d’analyse; la date de l’échantillonnage et de l’analyse; ainsi que le nom, l’adresse et le numéro d’accréditation du laboratoire pour l’analyse de BPA à tous les points de rejet finals, tel qu’il est décrit au paragraphe 4(5) de l’avis pour l’année d’exécution. De plus, veuillez indiquer la température, la concentration et le pH moyen dans les champs appropriés. Pour déterminer la moyenne, faites la somme des colonnes puis divisez le résultat par le nombre d’échantillons effectués.

Dans le cas où il y a plus d’un point de rejet final, au moins quatre échantillons devraient être prélevés à chaque emplacement.

Point de rejet final — A

Échantillon

Tempéra-
ture
(°C)

pH

Concentra-
tion de BPA au point de rejet final
(µg/L)

Date de l’échantil-
lonnage

Date de l’analyse en labora-
toire

Nom, ville et numéro de télé-
phone du labora-
toire

Numéro d’accrédi-
tation du labora-
toire

No 1

             

No 2

             

No 3

             

No 4

             

Moyenne

       

Point de rejet final — B

Échantillon

Tempéra-
ture
(°C)

pH

Concentra-
tion de BPA au point de rejet final
(µg/L)

Date de l’échantil-
lonnage

Date de l’analyse en labora-
toire

Nom, ville et numéro de télé-
phone du labora-
toire

Numéro d’accrédi-
tation du labora-
toire

No 1

             

No 2

             

No 3

             

No 4

             

Moyenne

       

4.5.2  Nom et emplacement du système d’assainissement

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de cette déclaration, indiquez le nom, l’emplacement et, s’il est connu, le niveau de traitement (par exemple primaire, secondaire, tertiaire) du système d’assainissement où les effluents ont été rejetés, tels qu’ils sont déclarés à la partie 4.3.3 de cette déclaration.

Nom du système d’assainissement

Emplacement

Niveau de traitement

   

5.0 Mesures prises et résultats obtenus

5.1 Mesure prise

Les parties 5.1.1 à 5.1.6 doivent être remplies séparément pour chaque mesure prévue du plan de P2 qui a été prise, c’est-à-dire qu’il faut remplir la partie 5.1 autant de fois qu’il y a de mesures à déclarer.

Décrivez, pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, l’état actuel de la mesure prise visant l’exécution du plan de prévention de la pollution. Veuillez répéter pour chaque mesure déclarée dans le dernier rapport provisoire que vous avez déposé.

Quel est l’état actuel de cette mesure?

check box Planifiée/à mettre en œuvre

check box En cours

check box Terminée

check box Abandonnée

Si la mesure a été « abandonnée », indiquez pourquoi elle ne sera pas mise en œuvre pour l’activité.

 

Dans la partie 5.1.1, décrivez pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, la mesure prise visant l’exécution du plan de prévention de la pollution. Si vous avez déposé un rapport provisoire auparavant, n’indiquez que les mesures prises depuis ce dernier rapport provisoire.

Si la mesure prévue comprend l’utilisation de substances de remplacement, veuillez indiquer leur nom chimique, leur nom commun ou leur numéro d’enregistrement.

5.1.1 Mesure prise : _____________________________________________________

Fournissez une description détaillée de l’action dans la boîte ci-dessous :

 

Dans les parties 5.1.2 et 5.1.3, indiquez si la mesure prévue mentionnée ci-dessus correspond à une méthode de prévention de la pollution OU à une méthode de protection de l’environnement, en choisissant au moins l’une des méthodes fournies ci-dessous.

5.1.2 Types de méthodes de prévention de la pollution :

Pour obtenir une description détaillée des méthodes de prévention de la pollution, veuillez vous référer au Guide de planification de la prévention de la pollution à l’adresse www.ec.gc.ca/planp2-p2plan/default.asp?lang=Fr&n=56875F44-1.

check box Substitution de matériaux ou de matières premières (si vous cochez cette case, indiquez le nom du produit de remplacement dans la partie 5.1.1)

check box Conception ou reformulation du produit (si vous cochez cette case, indiquez le nom du produit de remplacement dans la partie 5.1.1)

check box Modifications de l’équipement ou du procédé

check box Prévention des fuites ou des déversements

check box Récupération, réutilisation ou recyclage sur place

check box Techniques de gestion des stocks ou d’achat

check box Bonnes pratiques d’exploitation et formation du personnel

check box Autres : _________________________________

5.1.3 Types de méthodes de protection de l’environnement :

check box Récupération d’énergie

check box Recyclage hors site

check box Incinération avec récupération d’énergie

check box Traitement des déchets

check box Assainissement autonome des eaux usées

check box Contrôle de la pollution

check box Élimination

check box Autres: _________________________________

Dans la partie 5.1.4, inscrivez, le cas échéant, le changement correspondant pour la quantité ou la concentration annuelle rejetée de la substance, en kg ou en µg/L, et qui résulte de la mise en œuvre de la mesure. Indiquez une diminution par le signe « – » et une augmentation par le signe « + » devant la quantité ou la concentration déclarée. Veuillez noter que la prévision d’un changement quantitatif pour certaines mesures, par exemple la formation du personnel, peut être impossible.

5.1.4 Changements obtenus : _____________________________________________

Dans la partie 5.1.5, reliez ces changements à un ou plusieurs des éléments de base décrits à la partie 4 de la présente déclaration.

Décrivez quel(s) élément(s) de l’information de base (voir ci-dessous) est (sont) touché(s) par les changements déclarés dans la partie 5.1.4. Remarque : Certaines mesures peuvent avoir une incidence sur plusieurs éléments de base.

A = quantité totale de la fabrication ou des utilisations sur place

B = quantité totale des rejets dans l’eau (eaux de surface ou système d’assainissement)

C = quantité totale des transferts hors site pour élimination (site d’enfouissement, installation pour déchets dangereux ou retour au distributeur)

D = concentration, température ou pH des effluents

E = autre (si sélectionné, veuillez fournir une brève description)

5.1.5 Éléments de base touchés : __________________________________________

Dans la partie 5.1.6, indiquez la date d’achèvement prévue pour chaque mesure prise mentionnée ci-dessus.

5.1.6 Date d’achèvement (AAAA-MM-JJ) : ______________________________________

Ceci termine les parties 5.1.1 à 5.1.6 devant être remplies séparément pour chaque mesure du plan de P2 qui a été prise.

5.2 Résultats totaux obtenus Aucune donnée n’est requise pour la partie 5.2 de cette déclaration

5.3 Rejets totaux obtenus

Pour l’activité sélectionnée à la partie 3.0 de la présente déclaration, indiquez par rapport à l’année de préparation le changement obtenu pour les rejets annuels du BPA dans les eaux de surface ou les rejets annuels de la substance dans un système d’assainissement. Indiquez dans les colonnes appropriées ci-dessous, le changement total obtenu en quantité de BPA rejeté en kg et le changement moyen obtenu en concentration de BPA rejeté en µg/L.

Important : Indiquez une diminution par le signe « – » et une augmentation par le signe « + » devant la quantité ou la concentration rapportée.

Type de rejets

Changement total en quantité obtenu par rapport à l’année de préparation (kg)

Changement moyen en concentration obtenu par rapport à l’année de préparation
(µg/L)

Eaux de surface

Système d’assainissement

6.0 Surveillance et rapport

Décrivez les méthodes de surveillance et de compte rendu utilisées pour suivre les progrès de l’exécution du plan de prévention de la pollution.

 

7.0 Objectifs de gestion du risque

Décrivez comment les éléments du plan de prévention de la pollution respectent l’objectif de gestion du risque précisé au paragraphe 4(2) de l’avis :

(2) L’objectif de gestion du risque du présent avis est l’amélioration continue dans le but d’arriver au niveau minimal de bisphénol A dans l’environnement. Ceci doit être accompli en atteignant et en maintenant la concentration totale de bisphénol A la plus faible qui est techniquement et économiquement possible et qui est inférieure à 1,75 µg/L dans les effluents au point de rejet final d’une installation en utilisant des méthodes autres que la dilution.

 

Si ce plan n’a pas atteint l’objectif de gestion du risque, expliquez pourquoi.

 

Ceci termine les parties 3.0 à 7.0 à remplir séparément pour chaque activité précisée à la partie 3.0 ci-dessus.

8.0 Facteurs à prendre en considération

Décrivez les progrès faits au cours de l’année d’exécution et les mesures prises pour tenir compte des « facteurs à prendre en considération au moment d’élaboration du plan » décrits dans les paragraphes 4(3) à 4(7) de l’avis, à l’exception des facteurs pour lesquels le ministre de l’Environnement a accordé une dérogation.

4(3) Utilisation de la prévention de la pollution

 

4(4) Utilisation de produits de remplacement (par exemple disponibilité, coût ou technologie)

 

4(5) Activités d’échantillonnage et d’analyse (par exemple description de l’emplacement, de la fréquence, de la méthode et des paramètres des activités d’échantillonnage et d’analyse)

 

4(6) Garder les documents supplémentaires avec le plan (par exemple l’emplacement du point de rejet final et les facteurs qui contribuent à augmenter la concentration de BPA dans les effluents)

 

4(7) Surveillance après l’atteinte de l’objectif de gestion du risque (par exemple échantillonnage d’un an ou d’autres activités de surveillance après avoir atteint l’objectif de gestion du risque)

 

9.0 Attestation

J’atteste qu’un plan de prévention de la pollution a été exécuté à l’égard du bisphénol A dans les effluents industriels et que les renseignements contenus dans la présente déclaration sont véridiques, exacts et complets.

_____________________________________________________
Signature de la personne visée par l’avis ou de
la personne autorisée à la représenter

_____________________________________________________
Date

Nom : _______________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

Titre/poste : __________________________________________________________

en caractères d’imprimerie s.v.p.

Référence 1
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